内容来源 | 中国中医药报

　　甘草泻心汤出自张仲景《伤寒杂病论》，得到后世医家广泛运用并深入探讨。本人在临床中亦常常运用甘草泻心汤治疗消化系统疾患、口腔黏膜病变、糖尿病、失眠等，疗效十分明显。现就笔者临床中对甘草泻心汤的理解谈谈体会。

　　甘草泻心应该有人参

　　《伤寒论》第158条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”“甘草四两(炙)、黄芩三两、干姜三两、半夏半升(洗)、大枣十二枚(擘)、黄连一两。上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服。”

　　《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。”“甘草四两，黄芩、人参、干姜各三两，黄连一两，大枣十二枚，半夏半升。上七味，水一斗，煮取六升，去滓，再煎。温服一升，日三服。”

　　同样是甘草泻心汤，在《伤寒论》中方药组成没有提及人参，而《金匮要略》里却明确有人参。《伤寒论》中是不慎遗漏，还是刻意不用?后世众说纷纭。如柯琴在《伤寒来苏集》中明确指出“盖当汗不汗，其人心烦，故于前方去人参而加甘草”，认为方中不用人参而是加大炙甘草用量来健脾益气，防止人参助热加重“心烦”。更有大量医家认为该方人参必不可少，如宋代林亿认为“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中也。其方必各有人参。今甘草泻心中无者，脱落之也”;《千金翼方》《外台秘要》中皆有人参;刘渡舟等现代著名伤寒大家亦认为该方是有人参的。

　　笔者认为，甘草泻心汤应该有人参，理由有三。

　　①《伤寒论》中甘草泻心汤用于脾阳虚痞证，“伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化”明确指出了发病原因为外感风寒误下，致脾胃虚寒，运化失职，腐熟无权而下利频繁、完谷不化。特别是由于“心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之”再次损伤正气，致其痞益甚。原文“此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也”更是进一步阐明了痞证的原因并非实热，而是胃中虚，导致气机上逆。人参为健脾益气之首药，可见必不可少。

　　②同为治疗痞证的半夏泻心汤和生姜泻心汤两方，用于脾胃虚弱、痰饮留滞或水饮不化导致中焦郁遏之痞证，其本虚标实，脾虚不如甘草泻心汤明显尚且用人参扶正，并未忧其碍脾助热。

　　③《金匮要略》中甘草泻心汤用于狐惑病，“默默欲眠……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐”乃湿热内蕴之象，因同时见到“不欲饮食，恶闻食臭”脾胃虚弱的表现，故运用人参顾护脾胃。此处脾虚并没有《伤寒论》甘草泻心汤痞证明显，在同样使用甘草四两的情况下，依然用了人参。

　　综上所述，笔者认为《伤寒论》甘草泻心汤中应当是有人参的。

　　甘草生用或炙用

　　《伤寒论》中甘草泻心汤用甘草四两，并明确备注了炙用，而《金匮要略》甘草泻心汤直接用甘草四两。甘草自古被誉为“国老”，运用十分广泛。《药品化义》谓甘草“生用凉而泻火，主散表邪、消痈肿、利咽喉”，陈修园《神农本草经读》记载甘草“生用清火，炙用补中”。由此可见，从理论上分析，《伤寒论》甘草泻心汤为脾虚痞证而设，故甘草炙用以补中。《金匮要略》甘草泻心汤为治湿热毒邪蕴结之狐惑病，“蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，”故甘草生用以清火利咽。

　　甘草泻心汤之寒热虚实

　　历代医家一致认为甘草泻心汤是寒热并用攻补兼施之剂，用于寒热错杂、虚实夹杂之证。那么该方是怎样体现寒热虚实的?

　　《伤寒论》第158条明确指出“伤寒中风”，《金匮要略》描述“狐惑之为病，状如伤寒”，均说明发病过程中有发热恶寒的症状，表示曾有外感表邪的经过，此外寒。《伤寒论》“下利日数十行，谷不化”，《金匮要略》“默默欲眠……不欲饮食”，均反映出脾阳虚弱之里寒。

　　《伤寒论》“心烦不得安”，《金匮要略》“卧起不安”。前者系误下致虚热上扰;后者乃湿热内蕴，此为热，热虽在里，却是表象。

　　《伤寒论》甘草泻心汤因误下伤正可见明显虚象，“其人下利日数十行，谷不化……胃中虚”，乃脾胃虚弱运化失职;《金匮要略》中“默默欲眠，目不得闭……不欲饮食恶闻食臭”，乃湿热困脾、胃气不和。两段原文的虚证均指向脾胃中焦而非他脏。

　　《伤寒论》甘草泻心汤证“心下痞硬而满……客气上逆”，此处的“实”是表现、是症状、是一种感觉，并非有形实邪之“实”，就如现代医学某些功能性疾病导致腹胀难受而非肿瘤占位导致。柯琴“痞为虚痞，硬为虚硬，满为虚满”分析《伤寒论》甘草泻心汤证的本虚标实切中肯綮。《金匮要略》甘草泻心汤证首先从病名“狐惑”表示其“实”为虫毒为患，其次从症候表现“蚀于喉……蚀于阴…其面目乍赤、乍黑……蚀于上部”，文字上用“蚀”进一步表明虫毒的侵害。此处虫毒并非某一种虫类，而是属于中医湿热的范畴，如《金匮要略论注》：“狐惑虫也……大抵皆湿热毒所为之病……毒盛在上，侵蚀于喉为惑，谓热淫如惑乱之气。”可见其实证为湿热浸淫，由内而外发病，亦是虚中夹实之象。

　　从甘草泻心汤方剂用药看，黄芩、黄连苦寒燥湿，干姜、半夏辛温散寒，人参、甘草、大枣甘温和胃，全方寒热并投、攻补兼施，亦充分证明无论《伤寒论》还是《金匮要略》，甘草泻心汤所针对的病情都是寒热并见、虚实兼夹，寒在下、热在上，寒为本、热为标;虚在脾胃中焦、实乃气逆湿毒，虚为本、实为标。