发布日期:
2024-08-22
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慈海教育:中医五行辨证!戴永生“土实乘水证”验案二则

  内容来源 | 中国中医药报

  戴永生系首批全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、贵州中医药大学第一附属医院主任医师,其首提“中医五行辨证”学术思想,创立中医五行辨证的证候模式,以指导中医内科肝胆脾胃肠难治病症的特色辨治。

  戴永生曰:土实乘水证,是指胃土燥热太过,下劫肾水所表现出的太过、相乘证候。一般先有土实的胃脘微热、腹满痛而拒按、吞酸口干苦、大便秘结、小便短赤、牙龈肿痛出血;继见肾水受劫的目干涩、耳鸣、腰痛、舌红、苔黄燥、脉象沉数或滑数,应治以泻土救水,方用大承气汤与二至丸合方加减。在戴永生“土实乘水”的理论指导下,笔者将这一理论成功应用于临床实践,现将验案二则整理分析如下。

  案一

  张某,男,64岁,2023年7月28日初诊。主诉:阴茎勃起无力1年余,早晨无勃起,伴腰痛,失眠,皮肤些许瘙痒,口干口苦,眼睛干,头昏,多汗盗汗。体质壮实,腹部肉稍多,饮食可,嗜食油腻烧烤。小便黄,大便不成形,每日1~2次。舌红,苔黄、舌中舌根腻,脉弦滑、两关脉弦劲。患者自认为体虚长期吃各种补药,如补肺丸、人参和五味子(打粉吞服)、补肾阳药等。

  辨证:胆胃实热。

  治则:攻下胆胃实热,调和肝胆气机。

  方用大柴胡汤:竹叶柴胡30g,黄芩10g,姜半夏10g,生姜6片,大枣3枚,大黄10g,炒枳实10g,白芍10g。7剂,水煎服,日1剂。

  8月11日二诊:自诉2剂药后泻下黑色臭秽大便4次,第3天早晨能正常勃起,失眠、汗多、口干口苦明显改善。两关脉弦滑明显较前柔和。昨日食猪蹄导致半夜口干,失眠,舌红,苔黄稍腻。辨证同前,守前方继服,嘱饮食清淡。

  药后患者微信告诉笔者诸症痊愈。

  案二

  李某,男,42岁,2023年10月10日初诊。患者诉长期夜寐不安,腰痛绵绵,阳事不举,反复发作8年余。另见大便溏薄,势如喷射,日行2~4次。腹部肥胖,状若怀胎八月,困倦汗多。体重79kg,身高仅166cm。按之腹中气胀,矢气频作。饮食佳,嗜酒无度,常熬夜至深,又喜食炙烤之物。舌红,苔薄黄,脉沉实。

  辨证:胃肠实热壅滞,腑气不通。

  治则:攻下里实热结。

  方用厚朴三物汤加白术:厚朴20g,枳实20g,大黄15g,白术40g。6剂,水煎服,日1剂。

  10月17日二诊:4剂药后泻下减少至每日2~3次,6剂药后大便喷射状明显改善,腹部胀气明显减轻,睡眠改善少许,勃起有力,持续时间较短,腰痛减轻大半。舌红,苔薄黄,脉较前浮,六脉弦滑。辨证同前,守原方减量继服:厚朴20g,枳实10g,大黄10g,白术40g。6剂,煎服法同上。

  10月24日三诊:患者自诉睡眠明显改善,腰痛愈,房事如常人,体重减少3kg,腹部明显变小,如五月怀胎,按之软,少许口干,喝水稍多,前额头稍闷。舌红,苔薄黄,脉弦滑柔和,脾胃脉偏大。病机为胃肠余热上扰头面,治以葛根芩连汤加减:葛根45g,黄芩20g,黄连10g,甘草10g。10剂,水煎服,日1剂。嘱咐患者饮食清淡、生活规律,忌酒忌油腻,多运动。10剂药后头昏愈。

  按 “土实乘水”这一中医理论在临床实践中很常见,尤其是在当今物质充裕的社会背景下,随着人们生活质量的显著提升,高热量饮食已成为一种普遍现象。多个研究报告指出,中国居民出现膳食营养过剩,因此导致了土气过盛的现象频发。土气过亢,势必会抑制肾水的功能,导致肾气不足,下焦如同静滞之死水,难以蒸腾气化,最终可能体现为性功能减退等阳痿症状。此类病症的治疗关键并非直接补肾,而是通过削弱过盛的土气,从而恢复肾气的自然蒸腾能力。从理论层面剖析,土壅往往阻碍水气的流通与蒸腾,水气受阻则难以升发,间接削弱了肾气的强盛,导致恶性循环。在临床上,此类患者常表现为腹部胀满、体格健壮却伴有性功能障碍,患者往往误以为自己肾虚而寻求治疗。然而,正确的治疗策略应是采用承气汤等方剂以疏通中焦,待中土亢盛之气得以平复后,肾气自然能恢复充盈。这一过程,实则是对戴永生所说的“土实乘水”原理的灵活应用与转化,通过“削中土”之法间接达到治疗目的。《灵枢·病传》所述,疾病之传变,亦遵五行之律。胃病初起,胀满不适,五日及肾,三日侵及膀胱,再五日上攻于心,若二日不愈,则命悬一线。胃病之症,由胀满至腰脊酸痛,小便不利,乃至身体沉重,皆为土亢乘水之象,指出疾病之传变,亦需以五行之理推之。《金匮要略》亦有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之训,本文循此思路,推衍至脾病传肾,强调无论虚实,皆应先固肾气,以防土亢再乘。至于《伤寒论》中大承气汤之少阴三急下症,更是对土亢伤肝肾之阴病机的精准打击,展现了中医对五行病理关系的深刻洞察与精妙运用。

  案一患者体质原本强健,无需大补,若误用滋补收敛之品,非但不能缓解,反而可能加剧内热。患者素体壮实,胆热旺盛,加之日常饮食油腻,更添胃火,最终形成胆胃实热、中焦壅滞的复杂病机。中土实热壅盛,耗伤肾水,则勃起无力、腰痛;肾水无以上交于心,心肾不交而失眠;胆胃实热上炎则口干口苦、汗多。

  案二患者脉沉实有力为病在胃肠之里,正气不虚而邪气实。长期生活不规律、饮食油腻导致胃肠实热内结,土实乘水,肾水不能蒸腾则阳事不举而腰痛,心肾不交则睡眠差,胃肠实热壅滞气机则矢气多,腹部胀满,困倦汗多。治法亦为“削中土”,中土实热祛除后,余热未尽,沿阳明胃经上达头面部,导致前额头闷,清胃经余热即可。此患者素体胃气强盛,饮食佳,平时只要注意节制饮食,生活规律,多运动,腹部肥胖可继续减轻,避免疾病复发。