内容来源 | 中国中医药报

　　戴永生系首批全国名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、贵州中医药大学第一附属医院主任医师，其首提“中医五行辨证”学术思想，创立中医五行辨证的证候模式，以指导中医内科肝胆脾胃肠难治病症的特色辨治。

　　戴永生曰：土实乘水证，是指胃土燥热太过，下劫肾水所表现出的太过、相乘证候。一般先有土实的胃脘微热、腹满痛而拒按、吞酸口干苦、大便秘结、小便短赤、牙龈肿痛出血;继见肾水受劫的目干涩、耳鸣、腰痛、舌红、苔黄燥、脉象沉数或滑数，应治以泻土救水，方用大承气汤与二至丸合方加减。在戴永生“土实乘水”的理论指导下，笔者将这一理论成功应用于临床实践，现将验案二则整理分析如下。

　　案一

　　张某，男，64岁，2023年7月28日初诊。主诉：阴茎勃起无力1年余，早晨无勃起，伴腰痛，失眠，皮肤些许瘙痒，口干口苦，眼睛干，头昏，多汗盗汗。体质壮实，腹部肉稍多，饮食可，嗜食油腻烧烤。小便黄，大便不成形，每日1~2次。舌红，苔黄、舌中舌根腻，脉弦滑、两关脉弦劲。患者自认为体虚长期吃各种补药，如补肺丸、人参和五味子(打粉吞服)、补肾阳药等。

　　辨证：胆胃实热。

　　治则：攻下胆胃实热，调和肝胆气机。

　　方用大柴胡汤：竹叶柴胡30g，黄芩10g，姜半夏10g，生姜6片，大枣3枚，大黄10g，炒枳实10g，白芍10g。7剂，水煎服，日1剂。

　　8月11日二诊：自诉2剂药后泻下黑色臭秽大便4次，第3天早晨能正常勃起，失眠、汗多、口干口苦明显改善。两关脉弦滑明显较前柔和。昨日食猪蹄导致半夜口干，失眠，舌红，苔黄稍腻。辨证同前，守前方继服，嘱饮食清淡。

　　药后患者微信告诉笔者诸症痊愈。

　　案二

　　李某，男，42岁，2023年10月10日初诊。患者诉长期夜寐不安，腰痛绵绵，阳事不举，反复发作8年余。另见大便溏薄，势如喷射，日行2~4次。腹部肥胖，状若怀胎八月，困倦汗多。体重79kg，身高仅166cm。按之腹中气胀，矢气频作。饮食佳，嗜酒无度，常熬夜至深，又喜食炙烤之物。舌红，苔薄黄，脉沉实。

　　辨证：胃肠实热壅滞，腑气不通。

　　治则：攻下里实热结。

　　方用厚朴三物汤加白术：厚朴20g，枳实20g，大黄15g，白术40g。6剂，水煎服，日1剂。

　　10月17日二诊：4剂药后泻下减少至每日2~3次，6剂药后大便喷射状明显改善，腹部胀气明显减轻，睡眠改善少许，勃起有力，持续时间较短，腰痛减轻大半。舌红，苔薄黄，脉较前浮，六脉弦滑。辨证同前，守原方减量继服：厚朴20g，枳实10g，大黄10g，白术40g。6剂，煎服法同上。

　　10月24日三诊：患者自诉睡眠明显改善，腰痛愈，房事如常人，体重减少3kg，腹部明显变小，如五月怀胎，按之软，少许口干，喝水稍多，前额头稍闷。舌红，苔薄黄，脉弦滑柔和，脾胃脉偏大。病机为胃肠余热上扰头面，治以葛根芩连汤加减：葛根45g，黄芩20g，黄连10g，甘草10g。10剂，水煎服，日1剂。嘱咐患者饮食清淡、生活规律，忌酒忌油腻，多运动。10剂药后头昏愈。

　　按 “土实乘水”这一中医理论在临床实践中很常见，尤其是在当今物质充裕的社会背景下，随着人们生活质量的显著提升，高热量饮食已成为一种普遍现象。多个研究报告指出，中国居民出现膳食营养过剩，因此导致了土气过盛的现象频发。土气过亢，势必会抑制肾水的功能，导致肾气不足，下焦如同静滞之死水，难以蒸腾气化，最终可能体现为性功能减退等阳痿症状。此类病症的治疗关键并非直接补肾，而是通过削弱过盛的土气，从而恢复肾气的自然蒸腾能力。从理论层面剖析，土壅往往阻碍水气的流通与蒸腾，水气受阻则难以升发，间接削弱了肾气的强盛，导致恶性循环。在临床上，此类患者常表现为腹部胀满、体格健壮却伴有性功能障碍，患者往往误以为自己肾虚而寻求治疗。然而，正确的治疗策略应是采用承气汤等方剂以疏通中焦，待中土亢盛之气得以平复后，肾气自然能恢复充盈。这一过程，实则是对戴永生所说的“土实乘水”原理的灵活应用与转化，通过“削中土”之法间接达到治疗目的。《灵枢·病传》所述，疾病之传变，亦遵五行之律。胃病初起，胀满不适，五日及肾，三日侵及膀胱，再五日上攻于心，若二日不愈，则命悬一线。胃病之症，由胀满至腰脊酸痛，小便不利，乃至身体沉重，皆为土亢乘水之象，指出疾病之传变，亦需以五行之理推之。《金匮要略》亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之训，本文循此思路，推衍至脾病传肾，强调无论虚实，皆应先固肾气，以防土亢再乘。至于《伤寒论》中大承气汤之少阴三急下症，更是对土亢伤肝肾之阴病机的精准打击，展现了中医对五行病理关系的深刻洞察与精妙运用。

　　案一患者体质原本强健，无需大补，若误用滋补收敛之品，非但不能缓解，反而可能加剧内热。患者素体壮实，胆热旺盛，加之日常饮食油腻，更添胃火，最终形成胆胃实热、中焦壅滞的复杂病机。中土实热壅盛，耗伤肾水，则勃起无力、腰痛;肾水无以上交于心，心肾不交而失眠;胆胃实热上炎则口干口苦、汗多。

　　案二患者脉沉实有力为病在胃肠之里，正气不虚而邪气实。长期生活不规律、饮食油腻导致胃肠实热内结，土实乘水，肾水不能蒸腾则阳事不举而腰痛，心肾不交则睡眠差，胃肠实热壅滞气机则矢气多，腹部胀满，困倦汗多。治法亦为“削中土”，中土实热祛除后，余热未尽，沿阳明胃经上达头面部，导致前额头闷，清胃经余热即可。此患者素体胃气强盛，饮食佳，平时只要注意节制饮食，生活规律，多运动，腹部肥胖可继续减轻，避免疾病复发。